大数据法律监督模型帮助追回违法报销的医疗费
来源：正义网 2023-08-01 17:18:16
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大数据法律监督模型帮助追回违法报销的医疗费
西安长安:给"救命钱"穿上"防护服"
正义网讯(记者岳红革 通讯员杨易衡 嵇丛妍)近日,陕西省西安市长安区检察院运用自主研发的大数据法律监督模型成功锁定了一起医疗保险金违法使用线索,追回了被骗取的医保基金,维护了群众"救命钱"的运行安全。
今年5月初,长安区检察院检察官通过医保基金大数据法律监督模型,发现该区王曲街办某村村民高某报销途径异常,随即调取了高某涉案刑事判决书、赔偿协议书、谅解书和住院结算单、住院病例等查证。
原来,2018年9月,高某因刑事案件被人打伤住院,已获得40万元的医治费用和民事赔偿。2022年11月,高某因旧疾住院治疗,却故意隐瞒了第三人致伤的实际情况,使用新农合通道报销医疗费用,骗取医疗保险基金共计1.4万余元。
5月17日,长安区检察院向区医疗保障局制发行政检察建议书,督促该局切实履行监管职责,对高某违规报销医疗费用的行为进行查处。收到检察建议书后该局高度重视,向辖区公安机关报案,7月24日,高某主动将1.4万余元医保基金悉数退回,医保基金损失得以挽回,其涉嫌诈骗的行为公安机关正在进一步侦查中。
据悉,长安区检察院自主研发的“医保基金大数据法律监督模型”源于一次专项整治工作。今年4月,国家医保局、最高人民检察院、公安部等5部门决定在全国范围开展2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。为助力专项整治工作的进行,该院把违法和犯罪案件被害人医保资金报核监控纳入大数据模型设计的监管范畴。
为此该院专门成立检察官技术攻关小组,分析"交费类别”、“案发时间”与“住院时间”、“损害结果”与“诊断信息”"报销金额"等数据之间的关联性,建立运行模型。经过大数据碰撞、人工比对分析选择筛查,可初步确定正常、异常。
目前,该模型又从103条刑事案件数据及490条侵权致人损害类民事案件数据中,筛查出一批可疑线索,检察官正在逐一监督核查。
